Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS)

Cos'è la Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS)?

La stimolazione magnetica transcranica (TMS) è una tecnica di neuromodulazione non-invasiva e non-farmacologica che utilizza il campo magnetico per stimolare o inibire specifiche aree del cervello. La TMS è stata sviluppata negli anni '80 come tecnica diagnostica per studiare le funzioni cerebrali, ma oggi viene utilizzata come metodo di trattamento per una serie di disturbi neurologici e psichiatrici, come la Depressione Resistente e il Disturbo Ossessivo-Compulsivo.

Meccanismo d'azione

La TMS si basa sul principio dell’induzione elettromagnetica, che permette di stimolare o inibire l’attività neuronale di specifiche aree cerebrali, riuscendo così a ristabilire il corretto funzionamento delle cellule del cervello che risultano alterate dalla presenza di un disturbo. Più nel dettaglio, a partire da uno stimolo elettrico che attraversa la bobina del macchinario, si genera un impulso magnetico in grado di penetrare in maniera indolore nel cranio della persona trattata e giungere fino alla corteccia cerebrale, inducendo una corrente stimolatoria in grado di modulare l’attività dei neuroni.

A seconda dei parametri scelti per la stimolazione, l’effetto sul cervello può essere di due tipi:

1. Attivazione ― induzione/incremento dell’attività elettrica di un’area altrimenti inattiva o ipoattiva;

2. Inibizione ― riduzione dell’attività elettrica in corso in una determinata area iperattiva.

Numerosi studi di laboratorio suggeriscono che l’azione di modulazione dell'attività neuronale ottenuta tramite la TMS si realizzi attraverso il miglioramento e il potenziamento dell'attività del Brain Derived Neurotrofic Factor (BDNF; un importante fattore coinvolto nella plasticità delle cellule neuronali) attraverso un'azione sui suoi recettori TrkB, suggerendo quindi che i benefici ottenuti tramite questa tecnica di neuromodulazione siano da attribuire a un miglioramento della plasticità cerebrale.

Tipologie di TMS

Esistono diverse tipologie di TMS, che possono essere applicate in maniera personalizzata per raggiungere efficacemente gli obiettivi terapeutici specifici stabiliti per ogni singolo paziente:

• Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS): la rTMS rappresenta la tipologia di Stimolazione Magnetica Transcranica maggiormente utilizzata in ambito clinico grazie alla sua elevata flessibilità di programmazione che ne consente l'uso per la cura di molti disturbi. Si tratta di una tecnica di neuromodulazione che fa uso di una stimolazione caratterizzata da brevi impulsi magnetici ripetuti e distanziati a intervalli di tempo programmabili per raggiungere l'effetto terapeutico desiderato. Il grande vantaggio della rTMS è rappresentato dal fatto che essa consente di stimolare o inibire specifiche aree cerebrali di interesse in maniera assolutamente personalizzata a seconda della sintomatologia presentata dal singolo paziente, permettendo quindi un elevato grado di possibilità di adattamento alle esigenze specifiche di ogni paziente e, per questo motivo, costituendo un metodo di trattamento ideale per una cura di precisione.

• Theta Burst Stimulation (TBS): la TBS costituisce un metodo di stimolazione cerebrale molto promettente caratterizzato dall'erogazione di rapide ripetizioni di stimoli magnetici ad alta frequenza (50 Hz) suddivisi in triplette consecutive. Attraverso questa tipologia di TMS è possibile somministrare due diversi tipi di protocolli che sono in grado di ottenere effetti opposti sulle cellule cerebrali: TBS continua (capace di ridurre l'attività cerebrale delle regioni corticali di interesse) e TBS intermittente (capace di incrementare l'attività cerebrale delle regioni corticali di interesse). Il principale vantaggio della TBS è rappresentato dalla sua efficienza ed efficacia: grazie alla sua elevata intensità di stimolazione, la TBS si dimostra in grado di indurre rapidi cambiamenti della plasticità cerebrale che talvolta si mantengono più a lungo di quelli ottenuti con la TMS standard, consentendo quindi una maggiore accessibilità e un costo più contenuto per il paziente.

• Theta-Burst Multi Session Treatment (SNT): la SNT è un protocollo innovativo di Stimolazione Magnetica ad alta frequenza e intensità caratterizzato da più sessioni giornaliere. Grazie alla sua elevata efficacia nel trattamento della Depressione Resistente ai farmaci, questo protocollo è considerato una vera e propria svolta nella cura di forme di depressione grave. Nonostante la TBS descritta sopra sia stata approvata dalla FDA per il trattamento della Depressione Resistente, sono comunque generalmente necessarie circa 6 settimane di trattamento per ottenere gli effetti desiderati. Proprio grazie alla ripetizione di più sessioni giornaliere, il protocollo SNT è stato specificamente strutturato per ottenere effetti accelerati sui sintomi depressivi ed è stato associato a un tasso di remissione di circa il 90% dopo soli 5 giorni di trattamento. Per questo motivo, si dimostra un trattamento particolarmente promettente quando si abbia a che fare con forme di depressione di gravità molto elevata che richiedano un rapido miglioramento dei sintomi. Per dimostrarne l'efficacia, il Prof. Pallanti ha pubblicato uno studio condotto su 24 pazienti con Depressione Grave Resistente a ogni trattamento che hanno risposto in oltre l'80% dei casi a questo protocollo. Oltre che sorprendentemente efficace, il protocollo di trattamento si è dimostrato anche estremamente ben tollerato. Il risultato sui sintomi depressivi gravi e resistenti al trattamento è così positivo che la FDA sta considerando di renderlo un trattamento accessibile e addirittura rimborsabile negli Stati Uniti.

• Stimolazione Magnetica Transcranica Profonda (Deep TMS): la Deep TMS è una tecnica innovativa nell’ambito delle Neuroscienze, in quanto, a differenza di altre modalità di neuromodulazione, essa si dimostra in grado di raggiungere in maniera non-invasiva regioni cerebrali profonde sottostanti alla corteccia cerebrale fino a 6cm di profondità. Questo consente di raggiungere aree cerebrali profonde che sono dimostrate essere alla base di diversi disturbi psichiatrici, altrimenti irraggiungibili tramite altre tipologie di stimolazione più superficiale. Questa tecnica è stata approvata dalla FDA per il trattamento della Depressione, del Disturbo Ossessivo-Compulsivo, della Dipendenza da Nicotina ed è attualmente in fase di autorizzazione per il Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD).

Presso l’Istituto di Neuroscienze del Prof. Stefano Pallanti operiamo su tutta la gamma della TMS per la cura dei disturbi psichiatrici. Inoltre, siamo l'unica struttura in Italia che fa uso della Neuronavigazione per localizzare il target della stimolazione, riuscendo così ad aumentare notevolmente la precisione della cura.

Come funziona la rTMS?

Prima di inziare il trattamento con rTMS, utilizziamo il sistema innovativo della Neuronavigazione che ci permette di ricostruire in tempo reale e in maniera tridimensionale la struttura anatomica del cervello del paziente, consentendo di individuare con precisione l'area cerebrale da stimolare con impulsi eccitatori o inibitori.

Durante una seduta di rTMS, il paziente è comodamente seduto su una poltrona reclinabile e l'operatore o il medico specialista posizionano una bobina (coil) sulla testa del paziente. Grazie a uno stimolatore, la bobina genera un campo magnetico in grado di penetrare in maniera indolore e non-invasiva attraverso lo scalpo del paziente e raggiungere le specifiche strutture cerebrali di interesse sottostanti, modificandone così l'attività elettrica, le proprietà plastiche e migliorando la comunicazione tra le varie aree cerebrali, facilitando in questo modo la riduzione dei sintomi trattati.

Gli stimoli magnetici emessi dal dispositivo producono una risposta registrabile, che si manifesta con un rumore simile a una serie di "clic". Durante le sedute di rTMS NON si avverte alcun dolore. Al massimo, alcune persone possono avvertire una leggera e transitoria sensazione di formicolio nella zona di cuoio capelluto in cui viene applicata la stimolazione magnetica o di piccole contrazioni muscolari. Inoltre, la rTMS è una procedura altamente sicura e NON causa effetti collaterali degni di nota. In determinati casi, alcuni pazienti possono accusare una lieve e transitoria cefalea muscolo-tensiva.

Per quali disturbi è consigliata la TMS?

Le diverse tipologie di TMS possono essere utilizzate per curare numerosi disturbi in maniera efficace e sicura. Nel 2008, la TMS ha ottenuto l’approvazione della Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento della Depressione Resistente e nel 2018 per il trattamento del Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Oltre a questi due disturbi, la TMS rappresenta un'opzione di terapia efficace anche per altre condizioni, tra cui le Dipendenze Patologiche e il Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD).

La TMS risulta essere particolarmente indicata per chi non abbia ottenuto benefici da altri trattamenti, come quello farmacologico. Tuttavia, negli ultimi anni sono stati messi in atto numerosi studi clinici nell’ambito di diverse discipline scientifiche per valutarne l'efficacia in numerose condizioni. Per questo motivo, sono sempre di più le evidenze cliniche che dimostrano l’efficacia delle Terapie di Neuromodulazione in moltissimi campi medici.

Le Terapie di Neuromodulazione offerte dall'Istituto di Neuroscienze possono essere applicate in maniera sicura ed efficace in molteplici ambiti terapeutici e su diverse tipologie di pazienti di tutte le età. Tutti possono trarre benefici dalle terapie di Neuromodulazione, a esclusione dei seguenti casi:

• Presenza di pregresse o attuali crisi convulsive (Epilessia);

• Presenza di Pacemaker;

• Presenza di impianti cocleari.

* Per molti degli ambiti citati sopra, le Terapie di Neuromodulazione vengono somministrate in qualità di trattamenti "off-label" validati scientificamente.

La TMS nei percorsi di cura

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La cura della Depressione integra molte competenze diverse e deve essere effettuata da specialisti formati appositamente. Le cure offerte generalmente spesso non funzionano perchè non vengono considerati lo specifico sottotipo di depressione e altri disturbi in comorbilità.

Presso l'Istituto di Neuroscienze offriamo cure per la depressione centrate sulla persona, basate su una diagnosi individualizzata e integrate con cure naturali.

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DOC e Disturbi dello Spettro Ossessivo-Compulsivo

Il Prof. Stefano Pallanti è uno dei massimi esperti di Disturbo Ossessivo-Compulsivo del mondo.

L'Istituto di Neuroscienze integra svariati metodi di cura che si sono dimostrati validi nel trattamento dei Disturbi dello Spettro Ossessivo-Compulsivo: Terapie di Neuromodulazione, terapie farmacologiche, psicoterapia e cure naturali.

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Dipendenze Comportamentali

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Dipendenze da Sostanze

I Disturbi da Uso di Sostanze si caratterizzano per il continuo utilizzo di una sostanza nonostante i significativi problemi ad essa correlati. Si tratta di condizioni complesse dalle quali è difficile uscire senza un aiuto specialistico e continuativo. 

L'Istituto di Neuroscienze del Prof. Stefano Pallanti offre programmi terapeutici avanzati e altamente efficaci per uscire dal circolo vizioso delle sostanze.

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Come funziona il trattamento nella pratica?

Le singole sessioni

La durata di una seduta di TMS varia a seconda del tipo di trattamento e dei sintomi presentati dal paziente. In genere, una seduta di TMS dura da 20 a 30 minuti, ma la durata del singolo trattamento può variare ampiamente a seconda della specifica terapia e, pertanto, durare da pochi minuti fino a poco meno di un’ora.

Durante le sessioni di terapia, è necessario rimanere svegli ed è consentito leggere e parlare. Nel corso della seduta di stimolazione, l'operatore e/o i medici specialisti rivolgono alcune semplici domande al paziente, allo scopo di monitorare l'andamento quotidiano della persona e della terapia. Queste domande riguardano:

• Le attività svolte dalla persona nell'arco della giornata;

• Il suo grado di di riposo e la qualità del sonno;

• L'alimentazione;

• Lo stato d'animo soggettivo e l'andamento dei sintomi;

• La terapia farmacologica assunta, al fine di monitorare ogni eventuale modifica o variazione;

• L'assunzione di alcool e/o sostanze: sostanze come alcool, marijuana e cocaina possono interferire con la terapia e necessitare una variazione dei parametri di stimolazione.

Durata del trattamento e procedure terapeutiche

Il numero di sedute richieste per ottenere i migliori risultati dipende dal disturbo trattato e dalla risposta soggettiva del paziente alla terapia. In linea generale, la durata minima e ideale della terapia deve essere maggiore di 30 sedute consecutive, effettuate a cadenza giornaliera per una o più volte al giorno. In ogni caso, si tenga in considerazione che solitamente vale la regola che più sedute si effettuano, maggiori sono i benefici che si ottengono. Negli Stati Uniti, il primo ciclo di trattamento dura non meno di 40-50 sedute.

Le sedute si svolgono in regime ambulatoriale sotto costante supervisione. Infatti, l’obiettivo è quello di stimolare il paziente ad adottare un atteggiamento attivo affinché metta a disposizione di sé stesso ogni risorsa utile al cambiamento, punto cardine di qualsiasi terapia.

Gli effetti benefici della Terapia di Neuromodulazione potrebbero non essere immediati. L'intervallo di tempo entro cui si manifestano i primi miglioramenti dipende da persona a persona. Per questo motivo, al termine del ciclo iniziale di trattamento può risultare utile valutare l'eventuale possibilità di prolungare ulteriormente la terapia. Più nello specifico, se gli effetti benefici di miglioramento dei sintomi si evidenziano verso il termine del primo ciclo concordato, è sicuramente suggeribile prolungare il periodo di trattamento oltre le prime 30 sedute, allo scopo di consolidarne l’effetto.

Visite di rivalutazione e richiamo

Al termine del primo ciclo iniziale di trattamento, vengono stabilite insieme al paziente le visite di rivalutazione e richiamo da effettuare a intervalli di tempo regolari allo scopo di mantenere e consolidare gli effetti ottenuti e ridurre il rischio di ricadute future.

È fondamentale tenere a mente che la sola scomparsa o diminuzione dei sintomi non coincide necessariamente con la scomparsa della malattia.

Infatti, anche dopo la remissione dei sintomi, la patologia riguardante i circuiti cerebrali che aveva inizialmente dato origine alla sintomatologia può permanere. In questi casi, se si cessano completamente le terapie effettuate senza eseguire le visite di rivalutazione e di richiamo, i sintomi trattati possono ricomparire talvolta anche in una forma diversa da quelli iniziali ― sperimentando la cosiddetta "ricaduta". In queste situazioni, potrebbe essere più difficile, complesso e richiedere più tempo riuscire ad acquisire nuovamente un buon livello di benessere.

Proprio per diminuire al minimo la possibilità di incorrere in ricadute, è fondamentale programmare regolarmente delle sessioni di trattamento di richiamo, che generalmente sono effettuate a breve distanza dalla fine del primo ciclo di terapia e consistono nella somministrazione di alcune sessioni di trattamento distribuite in uno o più giorni consecutivi. Non è possibile stabilire a priori la durata delle visite di rivalutazione e di richiamo, perchè ciò dipende da numerosi fattori, tra cui il tipo e la gravità dei sintomi presentati dal singolo paziente, gli effetti raggiunti mediante il primo ciclo di trattamento e la presenza di eventuali sintomi e disturbi in comorbilità che possono rendere più complesso il quadro clinico aumentando il tasso di incidenza delle recidive. Sarà premura del nostro Team di specialisti valutare, caso per caso, il numero e la durata delle visite di rivalutazione e di richiamo.

In occasione delle visite di rivalutazione e di richiamo, il protocollo di stimolazione e il tipo di Terapia di Neuromodulazione effettuato ― così come altre eventuali terapie in atto ― potrebbero andare incontro a modifiche dettate dall'esigenza di adeguare al meglio il trattamento ai cambiamenti nel tempo delle condizioni cliniche e metaboliche di ciascun paziente.

Le cure hanno una validità di 2 mesi. Passato questo arco temporale, devono necessariamente essere rivalutate allo scopo di fornire alla persona il migliore trattamento possibile ritagliato su misura sulle sue condizioni specifiche.

Indicazioni operative per l'accesso ai trattamenti

Per facilitare un corretto svolgimento dei trattamenti, l'Istituto di Neuroscienze prega la sua gentile clientela di seguire le seguenti indicazioni:

• Arrivare all’Istituto di Neuroscienze almeno 15 minuti prima dell’appuntamento, in modo da poter espletare le pratiche burocratiche prima dell'inizio della sessione di trattamento.

• Presentarsi puntuali nell’orario concordato per l’inizio del trattamento, in modo da poter usufruire del programma completo previsto per la giornata.

• Considerare che non vengono effettuati recuperi o rimborsi dei trattamenti non usufruiti per cause al di fuori della responsabilità dell’Istituto di Neuroscienze.

Testimonianze sulla TMS e risorse di approfondimento

Le testimonianze dei nostri pazienti

Guarda e ascolta le interviste ai nostri pazienti che testimoniano l'efficacia delle cure specialistiche e personalizzate offerte dall'Istituto di Neuroscienze. 

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Terapie di Neuromodulazione

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Depressione

In questa raccolta di video sulla Depressione vengono esplorate le principali caratteristiche di questa patologia e le metodologie di intervento più efficaci e innovative per il suo trattamento.

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Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)

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Firenze Neuroscienze #4

Quarto numero della Rivista Firenze Neuroscienze che offre le ultime novità sullo sviluppo delle neuroscienze e sulle attività dell'Istituto di Neuroscienze del Prof. Stefano Pallanti.

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